背景

• 原发性肝癌死亡率高，肝切除术为主要根治方式
• 围手术期患者营养不良发生率高，影响预后
• 现有指南缺乏对该群体的精准推荐，实践存在争议

多学科协作营养管理模式

• 构建以患者为中心的多学科协作模式
• 多学科团队组成：肝胆外科、营养科、康复科、药剂科、护理
• 各学科分工及全周期管理

营养筛查与综合营养评定

营养筛查

• 入院24h内使用NRS 2002评分进行营养风险筛查

综合营养评定

• 筛查阴性（NRS 2002评分＜3分）患者定期复评
• 筛查阳性（NRS 2002评分≥3分）患者由营养师综合评定
• 评定工具：PG - SGA、GLIM标准

目标摄入量与营养支持方式

目标摄入量

• 围手术期能量目标25 - 30kcal/(kg·d)，术后增至30 - 35kcal/(kg·d)

营养支持方式

• 遵循五阶梯原则及60％阶梯切换原则
• ONS常用，采用三餐间加用模式，多选用整蛋白制剂
• 肠内营养支持初始低流速，逐渐增加
• 肠内营养摄入不足时，联合肠外营养

术前营养支持

术前营养优化

• 特定适应证患者推迟手术，术前7 - 14d进行ONS
• ONS补充剂量400 - 600kcal/d

术前禁食禁水

• 一般患者术前6h禁食固体，2h禁食流质
• 术前口服含碳水化合物液体，减轻术后不良反应
• 特殊患者根据情况制订禁食禁水方案

术后营养支持

早期进食、饮水

• 无禁忌患者术后24h内早期经口进食、饮水
• 特殊患者评估人工营养需求

术后肠内营养与肠外营养

• 摄入能量不达标时，采用肠内和肠外营养组合
• 肠外营养配比及制剂要求

预防术后感染

• 免疫增强型肠内营养制剂
  • 定义
  • 优势：减少感染并发症、缩短住院时间、降低吻合口破裂发生率
• 术后感染因素：术前状态、肝功能、手术范围、术中出血
• 合并大量腹腔积液患者处理：改善肝功能、纠正低蛋白血症、限制钠摄入、补充人血白蛋白、监测腹腔积液细菌学、早期肠内营养支持
• 推荐意见
  • 免疫增强型肠内营养制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间
  • 积极预防感染，纠正低蛋白血症，加强患者营养管理

预防和缓解恶心、呕吐

• 风险因素：高龄、女性、术中刺激胃肠道、术后使用阿片类药物、硬膜外麻醉后迷走神经张力增加
• 预防方式：联合使用≥2种止吐药物，推荐5 - HT3受体拮抗剂 + 地塞米松方案
• 治疗方案：症状持续加重采用5 - HT3受体拮抗剂＋氟哌利多＋地塞米松的三联治疗
• 推荐意见：有术后恶心和呕吐风险者联合使用止吐药物预防，严重者采用三联治疗

特殊人群的营养管理

原发性肝癌患者转化治疗期

• 营养状态评估：结合肝功能Child - Pugh分级、终末期肝病模型评分及个体化代谢评估
• 营养建议：提高能量摄入，调整碳水化合物、脂肪供能占比，精准调控蛋白质摄入

老年原发性肝癌患者

• 筛查工具：NRS 2002评分、老年营养危险指数（GNRI）
• 饮食建议：关注适口性与消化功能，采用“三餐两点”制
• 推荐意见：有条件的医疗机构采用GNRI进行营养风险筛查

肝移植受者

• 能量需求：1.2 - 1.3倍REE，约30 - 35kcal/(kg·d)
• 蛋白质需求：1.2 - 1.5g/(kg·d)
• 推荐意见：明确肝移植受者目标摄入能量和蛋白质

并发症的营养管理

食管胃底静脉曲张

• Sarin分型轻中度：防范机械性损伤，选择蛋白质来源，监测Hb变异度，补充泛酸
• Sarin分型重度：采用流质或半流质饮食，必要时禁食或肠内营养支持

肝性脑病

• 蛋白质摄入：根据病情阶段调整
• 能量来源：麦芽糊精、葡萄糖聚合物
• 恢复期：递增蛋白质，选用乳酪蛋白
• 不耐受者：服用植物蛋白或支链氨基酸
• 有脑水肿风险：推迟营养蛋白支持治疗，监测血氨
• 推荐意见：术后并发肝性脑病患者限制蛋白质摄入，可使用支链氨基酸

肝硬化腹水

• 营养摄入：能量、碳水化合物、蛋白质
• 盐和液体摄入：根据血钠浓度调整
• 夜间加餐：有助于肝脏合成功能恢复等
• 推荐意见：BMI < 18.5 kg/m²或伴肌少症的肝硬化患者晚间加餐

术后随访与居家营养管理

• 随访安排：出院后电话随访，术后7 - 10d门诊回访，监测至术后30d
• 营养管理：根据患者情况选择ONS、家庭肠内营养管饲或家庭肠外营养
• 推荐意见：出院后7 - 10d门诊营养随访，密切监测患者营养状况至术后30d